Контурная пластика лица: препараты Restyline (Рестилайн), филлер Radiesse, полимеры молочной кислоты (ПМК).
История развития кожных наполнителей в косметологии.
Для коррекции контурных недостатков лица разработаны различные наполнители морщин, называемые также филлерами для контурной пластики, вводимые в мягкие ткани и увеличивающие их объем. Первым среди филлеров для контурной пластики был бычий коллаген, введенный в использование примерно 30 лет назад.
Бычий коллаген известен под торговыми названиями Zyderm® I и II ( Inamed, Santa Barbara, Calif. ), а также Zyplast® ( Inamed ) – позднее появившийся аналог с поперечными связями, образованными при помощи глутаральдегида. Первые два препарата ( Zyderm I и II ) используются в контурной пластике для коррекции тонких мимических морщин, а второй ( Zyplast ) - для коррекции более глубоких морщин и складок.
Перед применением данных препаратов из бычьвго коллагена необходимо проведение аллергологических кожных тестов. Плюсом при использовании препаратов из коллагена является накопленный за прошедшие годы большой опыт применения, подтверждающий их безопасность. Для снижения риска возникновения аллергии в контурной пластике, вместо наполнителей на основе бычьего коллагена были разработаны наполнители на основе человеческого коллагена, названные CosmoDerm™ I and II ( Inamed ) and CosmoPlast™ ( Inamed ).
Все пять продуктов сохраняются в тканях обычно от трех до пяти месяцев, и все содержат лидокаин для снижения болевых ощущений во время проведения процедуры.
Наполнители на основе гиалуроновой кислоты, такие как Restylane® ( QMed AB, Uppsala, Sweden ) и Hylaform® ( Inamed ) обладают преимуществом за счет более низкого риска аллергических реакций. Это связано с тем, что химическое строение гиалуроновой кислоты одинаково для всех видов животных.
Restylane ( Рестилайн ), прозрачный гель, получают путем биоферментации из стрептококков. После имплантации он остается в тканях на срок от 6 до 12 месяцев.
Hylaform ( Гилаформ ) получают из петушиного гребня, он сохраняется в тканях от 6 до 9 месяцев. ( В России не применяется )
Оба препарата не содержат лидокаина, используются для коррекции носогубных складок и губ. Безопасность использования геля гиалуроновой кислоты в контурной пластике для наполнения мягких тканей подтверждена документально. При использовании Restylane ( Рестилайн ) и Hylaform ( Гилаформ ) не требуется проведения предварительных аллергологическихкожных проб.
Для всех наполнителей технология введения является ключевым компонентом успешной коррекции. Например, Zyderm I вводится в поверхностные слои дермы с помощью серии неглубоких инъекций, едва проникающих в кожу. Материал равномерно заполняет поверхностные слои дермы за счет того, что каждая последующая инъекция проводится на границе с ранее введенным препаратом, который в это время все еще продолжает распространяться по дерме. В то же время эти границы расширяются за счет границ растекающегося препарата. Такое постепенное распределение обеспечивает ровное заполнение поверхностных дефектов. При применении этого препарата из коллагена, необходимо проводить более интенсивную коррекцию( гиперкоррекцию ), так как солевой раствор, используемый в качестве разбавителя, резорбируется в течение первых 24 часов. Если не прислушиваться к данному методу, то получить положительный эффект от процедуры контурной пластики с бычьим коллагеном не получится.
Глубина размещения филлера чрезвычайно важна для достижения желаемого косметического эффекта. Если разместить Zyderm слишком поверхностно, кожа будет выглядеть плоской и желтой. Если Zyplast, обычно вводимый в средние слои дермы, разместить более поверхностно, это может привести к постоянной гиперкоррекции и бугристости кожи. А при введении препарата в подкожные области отмечается снижение длительности эффекта от применения препарата.
Препараты Restylane ( Рестилайн ) включают группу наполнителей с частицами гиалуроновой кислоты, размеры которых варьируют в зависимости от предполагаемой глубины расположения в коже. Наиболее часто используемый тип введения этих препаратов - «линейное введение». При этом врач держит шприц параллельно складке, прокалывает кожу, и продвигает иглу вперед. При вытаскивании иглы врач нажимает на поршень, помещая наполнитель в ткани. Осмотр и пальпация являются основными методами контроля данной процедуры. Слишком глубокие инъекции снижают эффективность, а слишком поверхностные – могут приводить к появлению рубчиков или неровностей на поверхности кожи. При этом эпидермис вначале становится прозрачным, затем пестрым, с красными или серыми пятнами.
Все перечисленные выше наполнители сохраняются в тканях ограниченное время, что вызывает необходимость повторного визита пациентов каждые 4-6 месяцев для поддержания косметического эффекта. Некоторые другие наполнители, например жидкий силикон для инъекционного введения (ЖС), остаются в тканях в течение многих лет или даже навсегда.
Жидкий силикон как наполнитель в контурной пластике имеет долгую неоднозначную историю.
Жидкий силикон разработан в 1945 году Dow Corning Corp. для военных целей. В 1960 году силикон представлен в косметической медицине как гель-наполнитель для имплантантов груди и позднее как наполнитель для мягких тканей. Несмотря на то, что силикон обладает рядом косметических преимуществ, зарегистрированы случаи образования силиконовых гранулем, кроме того, инъекция контаминированного силикона приводит к серьезным осложнениям, некоторые из которых проявляются спустя много лет после имплантации.
В 2006 году в США вышел в печать обширный обзор возможных причин и методов лечения гранулем, образующихся после введения различных кожных наполнителей. В настоящее время имеется много обзоров осложнений ( включая гранулемы ) и побочных реакций различных наполнителей.
Мы остановили внимание на двух доступных силиконах медицинского качества, оба относятся к жидким силиконам для инъекционного введения: (1) Silskin™ ( RichardJames, Inc. Peabody, Mass.), который был одобрен Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США ( Food and Drug Administration, FDA ) для проведения клинических исследований ( Investigational Device Exemption, IDE ) на лицевых морщинах, и (2) Silikon® 1000 ( Alcon Laboratories, Inc., Forth Worth, Texas ), который разрешен FDA для проведения тампонады при отслойке сетчатки. Акт 1997 года об изменениях порядка регистрации позволяет использовать допущенные FDA препараты для процедур, не зафиксированных в инструкции, в том числе при наполнении мягких тканей.
Риск и преимущества использования жидкого силикона в качестве наполнителя мягких тканей были и остаются предметом оживленных дебатов. Эксперты, тем не менее, сходятся в следующих пунктах:
- качество результатов зависит от техники введения, небольшие осложнения могут отмечаться даже при правильной технике;
- серьезные осложнения редки при использовании небольших объемов стерильного препарата, не содержащего примесей;
- серьезные осложнения могут возникать спустя годы после лечения. Также они сходятся во мнении, что дислокация – перемещение силикона из места инъекции в другой участок – может быть результатом введения больших объемов препарата. При этом силикон не сдерживается тканями, в которые был введен, и перемещается под действием силы тяжести или в результате сокращений мышц.
Правильная техника введения является ключевым фактором для успешного использования как временно действующих наполнителей, так и жидкого силикона. Для введения силикона широко используется техника «микрокапельных последовательных проколов». При данной методике миграция силикона исключается за счет того, что микрокапли силикона стимулируют фиброплазию и формирование коллагеновых капсул, которые удерживают препарат в месте имплантации. Силиконовые микрокапли вытесняют соединительную ткань дермы, и новообразуемый коллаген располагается вокруг этих микрокапель, приводя к увеличению объема тканей. Количество синтезируемого нового коллагена предсказуемо и является самоограничивающимся процессом. Несколько инъекций, сделанных с интервалами во времени, обеспечивают медленное, но прогрессивное формирование коллагена. Так как увеличение объема идет постепенно, гипокоррекция предпочтительнее, чем гиперкоррекция. При методике микрокапельных проколов требуется несколько повторных процедур, а временной интервал до видимого улучшения более длинный, чем при использовании других кожных наполнителей.
Оптимальные результаты получены при введении силикона ниже уровня возникновения дефекта. Например, инъекция жидкого силикона сразу ниже дермы подходит для коррекции тканевой депрессии, при которой дермальный и эпидермальный слои нормальной толщины лежат над субдермальным слоем недостаточной толщины. При введении жидкого силикона в дермальный или эпидермальный слой, может возникать бугристость и образовываться гранулемы. Бугристость и гиперкоррекция устраняются путем введения противовоспалительных кортикостероидов в место повреждения. В США постоянно публикуются последние данные по использованию жидкого силикона как наполнителя мягких тканей.
Radiesse™ ( ранее называемый Radiance, BioForm Medical Inc., San Mateo, Calif. ) является биосовместимым имплантантом, состоящим из микросфер гидроксилапатита кальция ( ГАК ) диаметром от 25 до 45 микрон, суспензированных в целлюлозном геле. Данный препарат разрешен FDA для лечения дефектов ротовой полости и челюстно-лицевых дефектов, увеличения голосовых связок, и для радиографической маркировки тканей.
В Европе разрешено использование Radiesse как наполнителя для мягких тканей, гораздо раньше чем в США. Какое-то время этот препарат не был допущен FDA для применения в косметологии лица. В настоящее время получено разрешение FDA для коррекции возрастных изменений кожи. Вообще получение разрешения FDA это очень долгий и затратный процесс, но принято считать, что иметь данное разрешение значит быть признаным во всем мире. Хотя многие небольшие производители в праве с этим не согласиться.
Имеется опыт применения Radiesse в ортопедии и реконструктивной хирургии, стоматологии, лечении костных дефектов, а также для увеличения объема тканей при лечении стрессового недержания мочи. Установлен его профиль безопасности. После введения Radiesse сохраняется в тканях 9 месяцев и дольше. Гидроксиапатит кальция биологически совместим с живыми тканями, поскольку является составной частью костной ткани. Он не вызывает иммунных реакций, и при его использовании не требуется проведения аллергологических кожных тестов. По имеющимся данным, микросферы гидроксилапатита кальция не мигрируют, не кальцифицируются, не оссифицируются при инъекции в мягкие ткани, в связи с чем Radiesse возможно использовать в качестве наполнителя для мягких тканей.
Получены данные об использовании гидроксилапатита кальция в косметических целях. Ученые оценили действие данного препарата у трех пациентов с липоатрофией, вызванной ВИЧ. Улучшение состояния лица после коррекции наблюдалось у 75-90%, и значительное улучшение сохранялось в течение 9 месяцев. Также проводилась коррекция недостатков губ, носогубных складок, морщин в области надпереносья и предчелюстной области, «линий марионетки», рубцов после акне и хирургических дефектов мягких тканей у 90 пациентов. Через шесть месяцев после применения гидроксилапатита кальция, улучшение внешнего вида отметили 75% пациентов, восстановление мягкости кожи - 80%, общее улучшение - 88%. ( Данные приведины из источников Американского Общества Пластических Хирургов в области эстетической медицины )
Все побочные эффекты носили временный характер. Отмечались: боль во время инъекции, от средней до интенсивной, эритема, отек и экхимозы. У семи пациентов отмечались длительно сохраняющиеся слизистые узлы на губах, четыре из которых были удалены только после врачебного вмешательства. Возникновение узлов на губах также было отмечено в другом исследовании. Узлы после применения Radiesse плотные, белые, и главным образом состоят их тесно расположенных микросфер.
Считается, что механизм действия гидроксиапатита кальция сводится к формированию каркаса для врастания мягких тканей микросферами ГАК после растворения геля-носителя. Фибробласты скапливаются на поверхности микросфер в месте инъекции и удерживают микросферы на месте в процессе формирования новых тканей. У некоторых пациентов вокруг микросфер образуется слой фибрина, сохраняющийся до тех пор, пока они не разложатся ферментативным путем до кальция и фосфата. Radiesse хорошо действует на глубокие складки, на морщины, на рубцы. Используется для коррекции формы мягких тканей, включая щеки и коррекцию области бровей; для коррекции формы носа, но не подходит для увеличения губ и тонких морщин.
Как и другие наполнители более длительного действия, Radiesse вводится в момент извлечения иглы либо на границе дермы и подкожных тканей, либо глубже. У некоторых пациентов для равномерного распределения наполнителя может потребоваться массирование щек. При применении гидроксиапатита кальция не рекомендуется проведение гиперкоррекции. После применения препарата пациентам может потребоваться небольшая корректировка через 2-4 недели.
Полимеры молочной кислоты (ПМК) применяются в течение многих лет в шрамах на стадии рассасывания, как фиксаторы мягких тканей, в имплантируемых хирургических сетках и в твердых имплантантах ( в плоских, винтовых и стержневых ), и как «контейнеры» для лекарств. Известный в Европе под названием NewFill®, препарат из микросфер ПМК ( диаметром от 1 до 50 микрон ), используется для коррекции морщин, складок, шрамов и потери объема тканями. Препарат ПМК Sculptra™ ( Dermik Laboratories, Berwyn, Pa. ) в 2000 годах был разрешен FDA для восстановления и/или коррекции признаков потери подкожной жировой клетчатки на лице ( липоатрофии ) у людей с ВИЧ.
В клиническом исследовании ( по данным американской прессы ), в котором участвовали 100 пациентов, продемонстрировано, что полимер молочной кислоты эффективно корректирует вертикальные лицевые морщины. Результат коррекции практически полностью удовлетворяет и врачей, и пациентов. При наблюдении в течение одного года не было отмечено возникновения ранних или отсроченных гранулематозных и аллергических реакций. В 1990-х годах исследовали возможность коррекции лицевой липоатрофии тяжелой степени у 50 ВИЧ-инфицированных пациентов. Общая толщина кожи и подкожных тканей неуклонно увеличивалась в течение одного года и оставалась на приемлемом уровне в течение 2 лет. Пальпируемые, но не заметные визуально подкожные узлы образовались у 22 пациентов и рассосались без какого-либо вмешательства у 6 из них. В рандомизированном клиническом исследовании продемонстрировано, что у ВИЧ-инфицированных пациентов после коррекции лицевой атрофии методом введения полимера молочной кислоты в дерму улучшалось самовосприятие, снижались симптомы тревоги и депрессии.
NewFill® выпускается во флаконах, содержимое которых должно быть разведено 5 мл стерильной воды и выдержано в течение по крайней мере 2 часов перед использованием. Серию инъекций препарата проводят на расстоянии 0,5-1 см друг от друга, при этом препарат размещают глубоко, на границе дермы и подкожных тканей. Для лиц с липоатрофией разной тяжести ( от мягкой до тяжелой ) рекомендуется использовать туннельную и перекрестную технику, а также массирование тканей через каждые 3-4 инъекции. При проведении процедуры врачам следует избегать гиперкоррекции и стараться распределить препарат в тканях более равномерно. Введение препарата в область глазницы и периорбитальные области рекомендуется проводить врачам только при наличии достаточного опыта проведения данной методики.
Стандартный курс терапии включает в себя 3-5 процедур с интервалами от четырех до шести недель. В Европе и США публикуются обзоры последних взглядов на использование Sculptra ( NewFill® ).
Sculptra ( NewFill® ) является биосовместимым, биодеградируемым и иммунологически инертным препаратом. Восстановленный из сухого состояния продукт стабилен в течение 72 часов. Во время процедуры рекомендуется использование местной анестезии для снижения болевых ощущений. При использовании NewFill в качестве наполнителя отмечено три случая возникновения побочных эффектов ( образование гигантоклеточных гранулем ). Введение этого препарата ВИЧ-инфицированным пациентам может стимулировать продукцию собственного коллагена на достаточном уровне, таким образом удлиняя эффект на срок от 12 до 18 месяцев.
Полиметилметакрилат ( ПММА ) впервые был синтезирован Roehm в 1902, запатентован в 1928 как Plexiglas, и с тех пор используется как костный цемент, как составляющая зубных протезов, в протезных аппаратах, во внутриглазных линзах и как «контейнер» для антибиотиков. С 1985 изучается применение полиметилметакрилата в качестве наполнителя для мягких тканей.
В ходе разработки была поставлена задача создать препарат для коррекции дефицита объема мягких тканей, который способен обеспечивать длительный эффект. Один из путей решения этой задачи заключался во введении нерезорбируемого синтетического материала в форме мелкодисперсного порошка, который действовал бы как матрикс для стимуляции отложения коллагена в течение длительного периода времени. Поиск подходящего материала привел к полиметилметакрилату, наиболее широко используемому искусственному материалу в медицине.
Для использования полиметилметакрилата в качестве наполнителя мягких тканей вначале необходимо было получить микросферы определенного размера: достаточно большие, чтобы не допустить фагоцитоза макрофагами, но настолько маленькие, чтобы обеспечить инъекцию в глубокие слои дермы через иглу 26 калибра. Микросферы диаметром от 30 до 50 мкм отвечали данным условиям и 78% из них обрастали соединительной тканью. В экспериментах на животных микрочастицы полиметилметакрилата, суспензированные в Tween 80 или желатиновой среде, вводились в дерму или подкожные слои. В ходе данных исследований продемонстрировано, что (1) фиброзные капсулы формируются вокруг каждой микросферы в течение двух недель, (2) микросферы остаются интактными в течение семи месяцев, и (3) Tween 80 или желатин не вызывают тканевой реакции. Тем не менее, в инфильтрате после введения препарата отмечалось 1,5% гигантских клеток инородных тел. После проведенных экспериментов следующим шагом было введение таких микросфер ( Arteplast® ) пациентам со шрамами и морщинами.
С 1989 по 1994 годы 587 пациентам был введен подкожно Arteplast. У 15 пациентов (2.5% ) через 6-18 месяцев после процедуры развились гранулемы. Для снижения вероятности формирования гранулем, был разработан процесс очистки поверхности микросфер комплексом процедур, а также покрытие высоковязким бычьим коллагеном вместо желатина или Tween 80. В результате расположение микросфер стало менее тесным, что облегчило процесс врастания тканей по сравнению с первоначальной плотной их упаковкой. При использовании усовершенствованного препарата Artecoll® ( Rofil Medical International, Breda, The Netherlands ), частота формирования гранулем составила менее 0.02% из 400000 пациентов по всему миру. В 2000 году вышел в свет ( в США) обзор данных по формированию и лечению гранулем, вызванных применением Artecoll® В обзоре собраны данные за последние пять лет. В данное время выходит очень много статей на тему применения Artecoll®, но применение этого препарата распространено в основном в США.
В 2004 году проведено клиническое исследование результатов применения Artecoll. Artecoll или коллаген ( Zyderm II or Zyplast ) инъецировались в морщины носогубных областей, надпереносья, радиальные морщины вокруг губ, и морщины в углах рта. В группе пациентов, получивших инъекции Artecoll, отмечалось более выраженное улучшение состояния носогубных складок, которое сохранялось в течение 12 месяцев. Частота побочных эффектов и уровни иммуноглобулина G были сходными в обеих группах. В течение года после лечения не отмечено образования ни одной гранулемы. Artecoll вводился при движении иглы взад и вперед в области под морщиной ( туннельный метод ). Artecoll вводился в сетчатый слой дермы, сразу над границей дермы и подкожной жировой клетчатки. При попадании иглы в сосочковый слой дермы ( что приводит к побледнению кожи ), введение препарата приостанавливали до момента, пока игла не будет введена глубже. В 2006 году стали доступны результаты пятилетних наблюдений за данными пациентами. Публикуются отчеты с дополнительными данными об эффективности, безопасности и методике введения Artecoll.
Наполнители для мягких тканей в настоящее время классифицируются на основании способности к биологическому разложению или на основании механизмов действия. Коллаген, гели гиалуроновой кислоты, микросферы полимеров молочной кислоты, гидроксилапатит кальция и частицы гидроксиэтилметакрилата являются биодеградируемыми, в то время как жидкий силикон, некоторые полиакриламидные гели и микросферы полиметилметакрилата не подвергаются биологическому разложению.
По механизмам действия наполнители либо увеличивают объем тканей и вызывают незначительную реакцию на инородное тело ( волюмизаторы ), либо стимулируют ткани и вызывают реакцию на инородное тело ( стимуляторы ). К волюмизаторам относятся силикон, некоторые полиариамиды, коллаген, и гиалуроновая кислота; к стимуляторам - полимеры молочной кислоты, декстраны, гидроксилапатит кальция , гидроксиэтилметакрилата и полиметилметакрилат.
Полимеры молочной кислоты и декстраны вызывают реакцию на инородное тело в течение ограниченного периода времени, до тех пор, пока не произойдет их резорбции, в то время как микросферы полиметилметакрилата стимулируют отложение коллагена неограниченно долго и никогда не рассасываются.
